1. 나의 탈모유형은?

이마 M자

정수리

이마+정수리

이마+정수리 심함

전체적으로

2. 탈모진행 정도는? (현재 남아있는 모발 정도)
  모발이 70~80% 이상 남아있음
  모발이 50% 정도 남아있음
  모발이 20~30% 남아있음

3. 아래 문항을 체크헤주세요.
1

아버지, 삼촌, 할아버지 중에 탈모(대머리)가 있다.

예   아니오
2 어머니, 외삼촌, 외할아버지 중에 탈모(대머리)가 있다. 예   아니오
3 팔과 다리에 털이 많다. 예   아니오
4 탈모가 앞머리부터 시작되었거나 M자 형태다. 예   아니오
5 머리를 하루만 안 감아도 떡이 지거나 두피에 피지가 많다. 예   아니오
6 두피가 자주 가렵거나 뾰루지가 잘 생긴다. 예   아니오
7 일상생활에 스트레스가 심하거나 잠을 깊게 자지 못하고 자주 깨는 편이다. 예   아니오
8 비만이거나 고지혈증, 당뇨가 있다. 예   아니오

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